Carta Intestata dell’Ente

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO 
DEL LEGALE RAPPRESENTANTE 
PER ACCREDITAMENTO PROVVISORIO
(ai sensi e nel rispetto degli artt. 19, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e nella consapevolezza delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________, nato/a a ______________ prov. (___), il __________, residente in__________________________ (Prov____) Via________________________ n._________ in qualità di Legale Rappresentante di/della _________________________________________
________________________________________________________________________, con sede legale in ______________________________________________________(città, CAP, indirizzo, numero civico) e sede operativa in ______________________________________________________(città, CAP, indirizzo, numero civico), codice fiscale / partita IVA ________________________________________________ indirizzo PEC presso il quale si elegge domicilio_____________________________________________ numero di iscrizione del Registro delle Imprese e Repertorio Economico Amministrativo REA ____________.

in riferimento alla richiesta di accreditamento provvisorio come Provider regionale ECM, 

1.	Visto l’Accordo tra il Governo, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano sul documento recante “La formazione continua nel settore salute”, approvato in data 2 febbraio 2017;

2.	Vista la Deliberazione della Giunta Regionale del Veneto n. 177 del 21 febbraio 2017 “Legge Regionale 25 ottobre 2016, n.19 - Ente di governance della sanità regionale veneta denominato "Azienda per il governo della sanità della Regione del Veneto - Azienda Zero". Presa d'atto del trasferimento delle funzioni in materia di accreditamento Educazione Continua Medicina (ECM), di cui all'art. 2, comma 1 lett. g) punto 4”;

3.	Vista la Deliberazione della Giunta Regionale n. 1344 del 22 agosto 2017 recante “Programma regionale per l’Educazione Continua in Medicina (ECM). Recepimento dell’Accordo tra il Governo, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano sul documento recante “La formazione continua nel settore salute”, approvato in data 2 febbraio 2017. Proroga delle attività degli organismi di governo dell’ECM. – D.Lgs. n. 502/1992 e ss.mm.ii.”;

4.	Vista la Determinazione dirigenziale di Azienda Zero n. 71 del 9 aprile 2018, recante: “Approvazione del “Manuale di accreditamento dei provider ECM nella Regione del Veneto” e del “Manuale di accreditamento per l’erogazione di eventi ECM nella Regione del Veneto” (Accordo Stato-Regioni del 2 febbraio 2017; DGR n. 1344 del 22 agosto 2017; DGR. 2215 del 20 dicembre 2011)”, che contiene l’allegato A violazione e sistema sanzionatorio e ss.mm.ii.;

5.	Consapevole che i dati forniti con la richiesta di accreditamento costituiscono dichiarazione formale di possesso dei requisiti ed accettazione delle norme che regolano il sistema ECM della Regione del Veneto, fatte salve tutte le norme di legge vigenti in materia;

6.	Consapevole delle sanzioni previste dall'art. 76 del Testo unico, D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e della decadenza dei benefici prevista dall'Art. 75 del medesimo Testo unico in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità

DICHIARA

1.	che ''(denominazione dell’ente)__________________________'' ha sede legale ed operativa nella Regione del Veneto;

2.	che la sede operativa è in possesso dei requisiti necessari alla gestione delle attività ECM ed è situata nel territorio di competenza dell’Ente cui si richiede l’accreditamento;

3.	che la sede legale e operativa non coincide con strutture produttive o commerciali in ambito sanitario;

4.	che non svolge alcuna attività, nemmeno in modo indiretto, di produzione, distribuzione, commercio, pubblicità di prodotti farmaceutici, omeopatici, fitoterapici, dispositivi medici, dietetici;

5.	che gli eventuali partner (ossia i soggetti giuridici non accreditati che collaborano per la realizzazione delle attività formative offrendo un supporto formativo-scientifico, informatico o operativo etc.) non svolgono attività di produzione, distribuzione, commercio, pubblicità di prodotti farmaceutici, omeopatici, fitoterapici, dispositivi medici, dietetici; 

6.	che non intrattiene con imprese operanti in ambito sanitario rapporti commerciali diversi dalla sponsorizzazione, disciplinata dall’Accordo Accordo tra il Governo, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano sul documento recante “La formazione continua nel settore salute”, approvato in data 2 febbraio 2017, tali da compromettere l’indipendenza della formazione;
7.	che tutti coloro che sono direttamente e indirettamente coinvolti nella attività ECM del Provider (compresi coniuge, affini e parenti fino al 2° grado) non hanno interessi commerciali nell'ambito della sanità;
8.	di essere consapevole che, ai sensi della vigente normativa antimafia, nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall’art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011 e successive modificazioni ed integrazioni; 
9.	di essere in regola con gli obblighi di legge relativi alla sicurezza e alla prevenzione degli infortuni per le strutture e attrezzature proprie, nonché di farsi da garante nel caso in cui le stesse siano utilizzate in base a contratti e convenzioni; 

10.	di essere in regola con gli obblighi di legge in tema di contributi previdenziali, assistenziali e fiscali;

11.	di possedere e/o di utilizzare sedi, strutture e attrezzature necessarie allo svolgimento delle attività amministrative connesse alla formazione;

12.	di possedere e/o di utilizzare sedi, strutture e attrezzature idonee allo svolgimento delle attività formative per le quali è richiesto l’accreditamento; 

13.	di adottare procedure finalizzate alla rilevazione dei fabbisogni formativi;

14.	di assumersi la responsabilità dei contenuti, della qualità e della correttezza etica riferite alle attività formative, svolte in autonomia e/o in collaborazione con soggetti terzi.

15.	che tutta la documentazione trasmessa tramite procedure informatizzate è conforme all’originale; 

SI IMPEGNA

1.	a garantire l’esistenza di modalità di gestione che governano l’intero processo di accreditamento dell’attività formativa nelle sue diverse fasi;
2.	a verificare l’effettiva partecipazione dei professionisti sanitari agli eventi erogati dal provider;
3.	a valutare la qualità percepita dai partecipanti in relazione alle attività organizzate/erogate dal provider nonché la percezione di influenza di conflitto di interessi nell’evento/materiale ECM, indipendentemente dalla presenza dello sponsor;
4.	a valutare, ai fini dell’attribuzione dei crediti formativi, l’apprendimento dei partecipanti al termine delle attività organizzate/erogate dal provider con strumenti coerenti con gli obiettivi dichiarati;
5.	a rilasciare o inviare, anche tramite strumenti informatici -con tracciabilità delle operazioni apposita attestazione di acquisizione crediti ai partecipanti, preceduta dal controllo del superamento delle verifiche finali sulla partecipazione all’evento formativo, ove previste, anche se l’evento non è stato rapportato ancora all’Ente accreditante;
6.	a conservare la documentazione relativa alla valutazione e all’attribuzione dei crediti per la durata di 5 anni;
7.	a rendere accessibile tutta la documentazione e a facilitare gli incontri e le altre attività di controllo;
8.	a comunicare tutti gli ulteriori dati che possono essere eventualmente richiesti dall’ente accreditante, anche a seguito di revisione dei contenuti presenti  nel Manuale Regionale di accreditamento per l'erogazione di eventi ECM;
9.	a comunicare all’ente accreditante ogni eventuale cambiamento di denominazione, stato giuridico, statuto, inclusa la formazione di consorzi, etc. nonché ogni eventuale modifica dei fatti, stati e qualità personali sopra dichiarati in relazione a sopravvenuti nuovi fatti relativi all’organizzazione ed alla gestione del Provider;
10.	a garantire l’assenza di condizionamento da parte delle imprese che producono, distribuiscono, commercializzano e pubblicizzano prodotti di interesse sanitario;
11.	a comunicare all’ente accreditante ogni eventuale modifica dei fatti, stati e qualità personali sopra dichiarati in relazione a sopravvenuti nuovi fatti relativi all’organizzazione ed alla gestione del Provider;
12.	a rispettare la normativa in materia di ECM e ad adeguarsi tempestivamente ad eventuali modifiche e integrazioni della stessa. 

Dichiara infine di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.13 Regolamento (UE) 2016/679 (Codice in materia di protezione dei dati personali), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo, data _____________________
	   
                        Il Legale Rappresentante 
                   
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