Controlli Attività Sanitaria

 Controlli esterni

Per controlli esterni si intende l’insieme dei controlli disposti dal Direttore Generale dell’Azienda ULSS sulle prestazioni sanitarie erogate da altre strutture pubbliche e private accreditate della Regione Veneto. Tali controlli sono svolti dal NAC che effettua il controllo sulle prestazioni (ricovero ed ambulatoriale) erogate dalla strutture private accreditate presenti sul proprio territorio e relative ai propri residenti, ai residenti delle altre Aziende ULSS, dandone successiva comunicazione alle Aziende ULSS interessate.

Il principio che guida lo svolgimento dei controlli esterni è quello dell’omogeneità ed imparzialità. Ciascuna Azienda ULSS deve predisporre il “Piano annuale dei controlli esterni” che riporti le tipologie di controllo che verranno esaminate nel corso dell’anno; deve comprendere anche specifiche categorie che siano risultate critiche a livello locale, adeguatamente esplicitate e motivate; da inviare al NRC (entro marzo di ciascun anno).

Gli obiettivi della verifica per le prestazioni di ricovero sono:

  • appropriatezza del setting assistenziale di ricovero rispetto ad altre modalità alternative di assistenza;
  • rispondenza tra quanto riportato sulla SDO e quanto documentato in cartella clinica;
  • correttezza della codifica della SDO.

Gli obiettivi della verifica per le prestazioni ambulatoriali sono:

  • correttezza di compilazione delle impegnative/DEMA;
  • attivazione di tutti i processi necessari a garantire il rispetto dei tempi massimi di attesa per le prestazioni (di cui all’art. 38 della LR 30/2016);
  • applicazione delle specifiche cliniche di prioritarizzazione delle prestazioni ambulatoriali definite a livello regionale e/o aziendale;
  • accertare la corretta indicazione sulla ricetta delle esenzioni per patologia in relazione alle prestazioni prescritte e la corretta erogazione delle prestazioni (DM 329/1999 e DPCM 12 gennaio 2017);
  • verifica a campione della congruenza ed appropriatezza delle prestazioni erogate attraverso la verifica delle prescrizioni e della relativa documentazione clinica (referti, cartelle ambulatoriali).

Come già riportato sopra, si ricorda che come già richiamato nella DGR n. 479/2019 di recepimento del Piano Nazionale per il Governo delle Liste d’Attesa (PNGLA), la Regione Veneto, in forza del succitato accordo, non ha recepito l’Allegato C all’accordo stesso, che individua i Raggruppamenti di Attesa Omogenei (RAO) e il manuale operativo come uno degli strumenti del Governo delle Liste di Attesa (DGR 1164/2019).

Semestralmente il NAC predispone prospetti riepilogativi relativi agli esiti dei controlli effettuati da inviare al NRC e all’UOC Ispezioni sanitarie e socio-sanitarie di Azienda zero:

  1. primo semestre: entro ottobre;
  2. secondo semestre: entro aprile.

La normativa prevede le seguenti modalità operative per l’effettuazione dei controlli esterni:

  • l’erogatore presso il quale verrà effettuato il controllo deve ricevere comunicazione scritta da parte dell’Azienda ULSS che ha disposto il controllo stesso almeno 15 giorni prima della data prefissata, con allegato l’elenco delle prestazioni oggetto della verifica;
  • al momento del controllo devono essere presenti almeno due componenti del NAC e devono avvenire in presenza di almeno un rappresentante della struttura controllata.

I verbali dei controlli esterni devono contenere i seguenti punti:

  • identificazione della documentazione clinica controllata (n° SDO, n° impegnativa/DEMA);
  • tipologia di controllo (ad es. ricoveri ordinari con DRG complicato);
  • esito del controllo (confermato/modificato, concordanza prescritto-erogato, etc.);
  • breve descrizione di eventuali modifiche apportate.

Nella prassi sviluppatasi nel corso degli anni, le SDO modificate vanno registrate su maschera ed allegate al verbale, al fine di consentire al Controllo di Gestione/Servizio Strutture Accreditate o altro Servizio individuato dall’Azienda di tracciare l’avvenuta modifica del flusso SDO conseguente al controllo. Nelle note vanno inserite informazioni aggiuntive utili per l’eventuale rivalorizzazione del ricovero, ad es. giornate di degenza per riabilitazione, numero di accessi, etc.

Nel verbale del controllo devono essere individuati in modo chiaro ed esplicito le prestazioni per le quali non è stato raggiunto un accordo circa l’esito del controllo. Qualora vi siano contestazioni da parte dell’Azienda ULSS, Azienda Ospedaliera, IOV, Struttura privata accreditata relativamente ai rilievi effettuati dal NAC, le contestazioni vanno inviate per un parere finale al NRC corredate da:

  • verbale sottoscritto del controllo dal quale si evincono le prestazioni per le quali non è stato raggiunto un accordo tra le parti;
  • istruttoria necessaria per valutare il caso oggetto di contestazione.

Il verbale va redatto in duplice copia e firmato da entrambe le parti. La sottoscrizione del verbale comporta l’accettazione di tutti gli esiti registrati nello stesso.